top of page

המסתם האאורטלי, בהרחבה

מבוא: המסתם האאורטלי ממוקם ביציאה מהלב, בין החדר השמאלי והאאורטה (אבי העורקים, הוותין). כול זרימת הדם מהלב אל הגוף חייבת לעבור דרכו. כמסתם, במצב פתוח עליו לאפשר זרימה חופשית של הדם מהלב אל הגוף. במצב סגור הוא אמור למנוע מכול זרימה של דם בכוון ההפוך, מהאאורטה חזרה לתוך הלב.

 

 
הבעיה: באם הוא יצטלק, יתעבה או יסתייד עליו לא יפתחו היטב, ואז לא יפתח מספיק. יווצר עליו מפל לחצים ושריר הלב יצטרך לעבוד כנגד לחץ גבוה יותר, עומס לחץ. במצב סגור, באם עליו יתרופפו והמסתם ידלוף, הרי חלק מהדם המוזרם אל הגוף יחזור מייד מהאאורטה לתוך הלב, והלב (החדר השמאלי) יעמוד בעומס נפח דם מיותר.

 

מה מרגישים: בשני המצבים העומס המתמשך על הלב גורם בהדרגה לכשל, והחולה מתחיל לסבול ממגבלות במאמצים, קוצר נשימה, הפרעות קצב, תסמונת תעוקתית ועוד. במצב מתקדם יש בזה סכנה ממשית לחיים.
במחלת המסתם האאורטלי, המהלך האופייני הוא שלחולה יש מידה קלה עד בינונית של המחלה במשך שנים רבות, כמעט ללא כול תסמינים. לעיתים נאמר לו פעם שיש אוושה מעל ליבו, ולרוב ללא כול ידע או מודעות שיש בעייה כלשהי. רק בשלבים האחרונים, כאשר הלב נכנס לכשל ממשי, החולה נהיה מודע לבעייתו, ואז הוא מופתע גם מהאבחון וגם מההפניה לניתוח בהקדם.
מה הסיבה לבעייה המבנית במסתם: גרימת היצרות: מסתם דו- עלעלי: המסתם האאורטלי הרגיל הינו תלת עלעלי. בכ-1% מהאוכלוסייה המסתם הזה הוא דו- עלעלי. במצב זה הוא מתפקד טוב, בעשורים הראשונים לחיים, אך יש לו נטייה להסתיידות והתעבות מוקדם יחסית בחיים. שכיח יותר בגברים. חולים עם מסתם אאורטלי דו- עלעלי מסויד מהווים חלק ניכר מהמופנים לניתוח. בכלל האוכלוסייה, הרי בגיל המתקדם יותר, בעשורים השמיני ויותר בחיים, אנו נפגשים גם באנשים עם מסתמים תלת עלעליים המסתיידים ויוצרים היצרות (senile calcification). סיבות נוספות לכשל של המסתם קשורות למחלת לב רוימטית בעבר, למום מולד בו, כמו מסתם חד עלעלי, לתהליך זיהומי חריף או כרוני (Endocarditis ) שהרס אותו, ועוד. בכוון של הופעת אי ספיקה של המסתם: הסיבות השכיחות קשורות למצב מולד, של חולשת רקמות חיבור. המצב הקיצוני בה הוא התסמונת המרפנית. בה שכיח שהאנשים גבוהים, ויש בעיות נוספות עקב חולשת רקמות, אורטופדיות ועיניות. עקב הגובה  מוצאים אותה יותר בספורטאים גבוהי קומה, כמו הכדורסלנים והמעופפים של הכדור עף. במצבים אלה שכיח שיש גם הרחבה של האאורטה העולה, ובניתוח מחליפים או מתקנים את המסתם האאורטלי ומחליפים גם את האאורטה העולה. במיעוט החולים עם מסתם אאורטלי דו עלעלי הבעייה השולטת היא דווקא אי הספיקה של המסתם, וביחד עם הרחבת האאורטה העולה.
 גורם נוסף הוא מחלה זיהומית של המסתם, SBE, המעכלת אותו וגורמת לאי ספיקה שלו.

 

האמצעים האבחנתיים: בדרך כלל האקו מספיק להערכת הבעייה במסתם. ה-CT וה- MRI נועדו בעיקר להעריך את מצב האאורטה. הצינטור את המצב המדויק של העורקים הכליליים.

 

טיפול: בכול החולים הסובלים מהיצרות של המסתם, כאשר יש התוויה להתערבות, מדובר על החלפה של המסתם. בחלק מהחולים הסובלים מאי ספיקה של המסתם, יש אפשרות לתיקון.
סוגי המסתמים התותבים: שתי הקבוצות העיקריות הן המסתמים הביולוגים והמסתמים המכאנים.

בתמונה:מסתם ביולוגי של חברת אדוארדס, בעמדתו בתוך הלב:

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
הביולוגים מבוססים על רקמות שנאספו מחיות: מסתם לב של חזיר, קרום לב של עגל ועוד, שעברו טיפול נגד זיהויים בגוף החולה כחלבון זר, ונתפרו על מסגרת מתאימה לקבלת מסתם כמעט מושלם.תמונה.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
המכאניים בנויים סביב שתי דלתות מקרבון פירוליטי ודומיו, הנפתחות ונסגרות בתוך טבעת, הנתפרת בתוך הגוף במקום של המסתם החולה שנכרת. בתמונה מסתם מכאני דו- עלעלי של חברת On-X
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
יתרונם: הם חזקים מאוד, יש להם פרופיל זרימה טוב ויעילות רבה. תוחלת חייהם לא מגבלת. חסרונם: הם מחייבים טיפול בנוגדי קרישה, בד"כ קומדין. לקומדין יש סכנות משלו. כמו כן יש חולים השומעים את קול טריקת הדלתות, ולמיעוטם זה ממש מפריע.

 

ישנם גם מסתמים ביולוגים שאינם תפורים על מסגרת (stent-less valves ), ויש גם כאלה בהם משתילים את כול שורש האאורטה והמסתם שנלקחו מהחיה (חזיר) להחלפת  המסתם החולה יחד עם שורש האאורטה כולו כיחידה אחת.  המסתמים הביולוגים שקטים מאוד, ואינם דורשים כלל דילול דם. חסרונם: יש להם בלאי, ובהדרגה כמעט כולם ידרשו החלפה חוזרת. אמנם, מרווח הזמן עד להחלפה חוזרת עשוי להיות שנים רבות. באחת מסדרות המעקב למשך עשרים שנים הרי 80% עדיין לא עברו החלפה חוזרת (אם כי מתוכם כ-20% כבר צריכים החלפה חוזרת, ודוחים אותה). במאזן בין שתי הגישות, כאשר משווים את סיכוני הניתוח החוזר לסיכוני מתן הקומדין לאורך שנים רבות,  אין יתרון ברור לאחת מן הדרכים.
  לאחרונה הוכנסה שיטה להחלפת המסתם בצינטור ( TAVI ). המצב שמור לחולים שהסיכון הניתוחי הרגיל שלהם גבוה מאוד. מדובר רק על היצרות של המסתם. הגישה למסתם היא דרך צינטור, דרך אבי העורקים (אליו מגיעים בד"כ דרך עורק המפשעה), או דרך חוד הלב,אליו מגיעים בפתיחת חזה זעירה בדיוק מולו.

השיטה להחלפת המסתם בצינטור עשויה להשפיעה גם על בחירת סוג המסתם כבר בניתוח הראשון: במקרה ובוחרים בתותב ביולוגי, הרי ניתן לצפות, שבעוד שנים, כאשר הבלאי יכריעו ותידרש החלפתו, יהיה אפשר לעשות זאת בצינטור (החלפת מסתם בתוך מסתם), ולא ניתוח לב פתוח חוזר מלא.  

הסיכון הניתוחי תלוי בסוג הניתוח ובגורמי הסיכון הנילווים: מסיכון של פחות מ-2% במצב ללא גורמי סיכון רבים, ועד אחוזים רבים בקצה השני של הסקלה.

 

ניסיוני האישי בניתוחים של המסתם האאורטלי רב ביותר. ניסיון זה מאפשר לי להתאים את התותב הגדול ביותר האפשרי, ללא אירועים מיוחדים. כמו כן את רוב הניתוחים של מסתם אאורטלי שאינם משולבים בפרוצדורות נוספות, כמו מעקפים, אני מבצע בפתיחת חזה קטנה (גישה זעיר- פולשנית). הדבר מהווה יתרון בחולים עם גורמי סיכון נוספים, כמו מחלת ריאות כרונית, השמנת יתר ועוד.

 

 

 

רשימת פרסומים שלי בנושא:

 

 

bottom of page