ביוונית: אנוריזמה, aneurysm , משמעות: הרחבה. אבי העורקים, ותין, ובאנגלית: Aorta.

הוותין( aorta ) הוא העורק היחיד במוצא הלב, ודרכו עוברת כול זרימת הדם לגוף.   שמו השכיח הוא האאורטה, ובו נשתמש בערך זה. רוחבה התקין הוא כ- 3 ס"מ. המחלות השכיחות הקשורות בה מופיעות על רקע התרחבותה (סכמה). 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הדם זורם ממוצא הלב לתוך האאורטה, כאשר בנקודת המגע ממוקם מסתם תלת עלעלי- המסתם האאורטלי. מוצא העורק והמסתם שבתוכו נקראים "שורש האאורטה".

 אאורטה רגילה מעבירה את זרימת דם דרכה ללא הפרעה וללא חשש לקרע בה, שכן קוטרה וחוזק הדופן שלה מתאימים ללחץ- הדם הזורם בה. כאשר רוחבה גדל, עקב חולשת דופן מלידה לדוגמה, מופר האיזון בין מתח הדופן לבין חוזקו, ועלולים להתרחש קרעים.

קרע יכול להיות מלא או חלקי: קרע מלא כולל את כול עובי הדופן, הדם פורץ, ועקב הדימום ייעצר מחזור הדם וייגרם מוות פתאומי. בקרע חלקי, הדם מבתר לתוך הדופן אך ללא דימום מיידי למוות (ראה בהמשך ), ואז יש שהות לעיתים לטפל בחולה.

מיפרצות לסוגיהן:

הרחבה אמיתית של האאורטה: הרחבה של העורק תוך שמירת המבנה הבסיסי הרגיל של דופנו. הפגם הוא מלידה והוא נובע מחולשה של דופן העורק. התופעה קיימת בשכיחות נמוכה באוכלוסייה הרגילה, אך שכיחה יותר על רקע תסמונות שונות מלידה: התסמונת המוכרת בתחום הינה  תסמונת מרפן ( Marfan Syndrome), בה יש חולשה מולדת של דופן האאורטה (ועוד רקמות). האאורטה שלהם נוטה להתרחב במשך השנים. ההתרחבות והקרע בעקבותיה הם גורם לשכיחות גבוהה של מוות פתאומי בקרב אנשים אלו. מניסיון העבר ניתן ללמוד שרוב הקרעים העצמוניים (ספונטניים) אצל חולים אלה אירעו כאשר קוטרה של האאורטה היה 5.5 ס"מ ומעלה. לפיכך יש לקיים מעקב וליזום ניתוח מתאים לפני שאב העורקים מגיע לרוחב מסוכן. מומלץ להפנותם לניתוח כאשר הקוטר מגיע ל: 5 ס"מ. בחולים כאלה, כאשר יש במשפחתם סיפור של מוות עקב קרע באאורטה, מקובל להחמיר, ולהפנות לניתוח כבר ב: 4-4.5 ס"מ.

לגבי חולים שאינם לוקים בתסמונת מרפן הניסיון מלמד שניתן להמתין עד שקוטרה של האאורטה מגיע ל: 5.5-6.0 ס"מ . אמצעי המעקב העיקריים הם: סורק הרנטגן( CT ); הסורק המגנטי( MRI ); ובדיקות על-שמע( Echo ).

התרחבות האאורטה עלולה לכלול גם את שורש האאורטה, ללא הרחבה מקבילה של עלי המסתם האאורטלי שבתוכו, וכך עלולה להיגרם אי- ספיקה של המסתם. בזאת יש לטפל במסגרת הניתוח של החלפת האאורטה העולה והשורש המורחבים. תמונה C, סכמת המשך:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בעוד שהמסתם האאורטלי הרגיל הינו תלת- עלעלי, הרי לחלק קטן של האוכלוסייה          (כ:  %1), שכיחות בגברים כפולה מאשר בנשים) יש מסתם אאורטלי דו-עלעלי   (Bicuspid aortic valve). פגם זה מלווה בחולשה מולדת של דופן האאורטה ובהרחבה שלה על כל סכנותיה.

המפרצת המבתרת – Dissecting aortic aneurysm : מתרחשת בעיקר בחולים הלוקים בחולשת רקמות ( בחולים עם מסתם אאורטלי דו-עלעלי היא שכיחה פי 5 מאשר באוכלוסייה הכללית), הרחבת אאורטה ו/או לחץ דם גבוה מאוד. במצב זה נוצר קרע חלקי בדופן, דרכו גל הדם בלחץ הגבוה מפריד את הדופן לשכבות, ויוצר חלל נוסף לאורך האאורטה, "חלל מדומה- false lumen ". התקדמות ההרחבה של החלל המדומה באה לעיתים על חשבון החלל האמיתי של האאורטה, ומסכנת את מוצאם של כלי דם גדולים ממנה, עד כדי חסימתם, או קרע מלא ודימום, ופגיעה בתפקוד של המסתם האאורטלי. מוצאו של קרע חלקי זה ("פתח הכניסה" לחלל המדומה) יכול להיות סמוך לשורש האאורטה, או באאורטה העולה (Type A), או באאורטה היורדת סמוך למוצא העורק התת בריחי השמאלי (המזין את היד השמאלית), (Type B ). ( לסקירה מקיפה עם סכמות , באנגלית, אתר של Cedars Sinai MC ). דיסקציה המתחילה באאורטה העולה (Type A)היא החמורה יותר, עם תמותה של כמחצית מהחולים ביממה הראשונה. הטיפול הוא ניתוח דחוף: החלפה של כול האאורטה העולה וחלק מקשת האאורטה, ותיקון או החלפה של המסתם האאורטלי (אם מעורב ודולף, בדומה לתמונה C). כאשר תחילת הקרע הוא באאורטה היורדת, מועדף הטיפול בתרופות המכוון לאיזון יתר לחץ דם. התערבות פולשנית נשמרת רק כאשר נכשל הטיפול בתרופות.

פגיעות טראומה באאורטה: אלה חבלות קשות, קרעים מלאים הנגרמים בדרך כלל בתאונות דרכים, עקב ההאטה החדה ( פגיעות האטה- Deceleration injuries). את מיעוט הלוקים בהם אשר מגיע חי לבית החולים, יש לאבחן ולטפל בדחיפות באמצעות טיפול פולשני: בניתוח להחלפת הקטע הקרוע, או קיבוע פנימי על ידי החדרת תומך דרך עורק מרוחק . במקרים מאוד יציבים קיימת אופציה למעקב שמרני (פחות מקובל).

ניתוחים של האאורטה: קיימות כיום שיטות בדוקות לתיקון, לשחזור או להחלפה של כל קטע באאורטה. ניתן להחליף את שורש האאורטה במוצר סינתטי, בשתל צינור ובתוכו מסתם תותב . כמו כן ניתן להחליף את האאורטה העולה לרבות השורש, תוך שימור המסתם האאורטלי הטבעי של החולה , תמונה C. חלקיה השונים של האאורטה העולה, הקשת וענפיה והחלק היורד, ניתנים להחלפה בשתלי צינור סינתטי. מאחר שזרימת הדם לכל הגוף עוברת דרך האאורטה, הרי בחלק מן הניתוחים שלה נעצרת זרימת הדם גם למוח. פותחו לכן שיטות להגנת המוח מפני נזק בזמן הניתוח, ייעודיות למצב זה, רובן כוללות שימוש בקירור ניכר של החולה.

עם ההתקדמות המהירה של שיטות קיבוע/חיזוק/החלפה של קטעי עורקים גדולים על ידי תומך פנימי מצופה, שתל צינור פנימי מלא, כמו בתמונה C, הרי מקטעים שונים של העורקים הגדולים, כולל האאורטה, מסוף הקשת והלאה, ניתנים לטיפול בצינטור. לדוגמה סרט אנימציה של חברת GORE. בשימוש שכיח כבר כיום לגבי האאורטה היורדת. יש מצבים ששיטת הניתוח הפתוח ושיטת הצינטור משולבות לשיטה היברידית, בה האאורטה העולה ותחילת הקשת מוחלפות בניתוח, ואילו המשכן מוחלף בצינטור. 

 

ניסיוני האישי בשטח הוא רב ביותר. כול השטח הזה היה בחיתוליו בארץ כאשר הפכתי אותו לבבת עיני, ומחלקתי בתל השומר נהפכה למרכז העיקרי בארץ ובמרחב לניתוחי מפרצות האאורטה. עברו בידי מאות ניתוחים כאלה. את ניתוחי החלפת שורש האאורטה, אאורטה עולה אנויריזמטית, עם שימור המסתם האאורטלי הובלתי בארץ שנים רבות. נוכחות והשתתפות בפורומים הבין לאומיים החשובים בשטח. כאשר פרופ' יהודה שינפלד, העורך הראשי של ירחוני הרפואה בארץ, החליט להוציא את האינציקלופדיה הישראלית לרפואה, היה ברור לו לפנות אלי לכתוב את הערך של ניתוחי מפרצות האאורטה.

 

 

רשימת פרסומים שלי בנושא: