"ניתוחי המעקפים", או בשמם הלועזי-    Coronary Arteries By-Pass Grafts , בראשי תיבות CABG או CABP, הם כיום בין הניתוחים הגדולים הנפוצים יותר ברפואה המערבית בכלל, והשכיחים ביותר בשטח ניתוחי הלב.
הבעיה שהם נועדו לפתור היא הפרעה באספקת הדם לשריר הלב, עקב מחלה של עורקי הלב.
כלי הדם של הלב נקראים "עורקים כליליים", ובלע"ז  Coronary Arteries . כלי דם אלה נגועים במחלה השכיחה מאוד בעולם המערבי והיא הסתיידות העורקים       ( Coronary Artery Disease). הבנתנו את המחלה עצמה מגבלת, כמו יכולתנו לטפל בה ולמנוע את התפתחותה. גורם הסיכון העיקרי לה הוא התורשתי. כאשר הוא קיים, ישנם גורמים המסייעים לו (או מהווים חלק ממנו) כמו יתר לחץ דם, יתר משקל, סכרת, יתר שומנים בדם (מסוג "הכולסטרול הרע"), תזונה, ועישון. עיקר פגיעת המחלה הינה בהופעת תהליכי הסתיידות בדופן כלי הדם העורקיים. באזורים מסוידים יכולה להופיע התעבות של דופן העורק עם מרבצי שומן וסיד  (הנקראים " פלאקים"), עד כדי יצירת חסימה, הגורמת להפרעה חלקית עד מלאה לזרימת הדם לשריר הלב. כאשר שריר הלב סובל מאספקת דם לא מספקת הוא משדר למוח אותות מצוקה. המוח, שאינו רגיל לאותות מצוקה מהלב, מתקשה לייחס אותם ללב, והם משויכים/ מוקרנים לאברים המיוצגים במוח קרוב ללב, כמו כתפיים, זרועות, צוואר, חזה רום הבטן ועוד. הכאבים האלה שמקורם בלב נקראים "תעוקה" (Angina Pectoris). שכיח שהם מלווים בחרדה רבה. כאשר זרימת הדם מגבלת אך לא נפסקת לגמרי יש לשריר הסובל אפשרות להתאושש. מצב הפיך. כאשר המצב קשה יותר מתחילים קטעים מהשריר הסובל לעבור הרס ונמק, מצב לא הפיך, מצב של אוטם ( Myocardial Infarct ) . במצב זה אזורים הסובלים בשריר הלב עלולים להיות מקור להפרעות קצב קשות.  האוטם הינו בעיה שעשויה לסכן חיים, ולא נדיר שמוות פתאומי (בד"כ על ידי הפרעת קצב מסוג העוצר את פעולת הלב) הוא הסימן הראשון של מחלת לב כלילית.
 

מעט תיאור של המערכת- האנטומיה: הלב מוזן על ידי שני עורקים כליליים- הימיני והשמאלי. השמאלי מתפצל סמוך למוצאו לשני עורקים: הקדמי היורד והעוקף, ואנו מתייחסים לכן כאילו הלב מוזן ע"י שלושה כלי דם כליליים: הקדמי היורד, העוקף והימיני. בהתאמה, כאשר מודגמות חסימות רק באחד מהם אנו מתארים זאת כמחלה של כלי אחד (One vessel CAD)  או לפי המצב, מחלה של שני כלי דם כליליים, או שלושה. בעורקים הכליליים ההסתיידויות מתקדמות מתחילת העורק, ליד מוצאם מאבי העורקים ( האאורטה, ה"ותין") ומתקדמות לאורכם. כלומר מעבר לאזור הנגוע, בכוון לאזור שהעורק מזין יש בד"כ כבר עורק במצב טוב יותר מאשר בתחילתו.

בהעדר יכולת לטפל בעצם המחלה, אנו מטפלים במניעת הנזק שהיא גורמת בשתי גישות טיפוליות שונות:
הגישה התרופתית, מנסה להגביל צריכת החמצן של הלב ועל ידי כך לאזן ירידה מגבלת באספקת הדם. כך מאזן הצריכה כנגד אספקה של דם וחמצן ללב ישאר בשווי משקל. יעילה בעיקר במצבים קלים, וכתוספת לפני ואחרי טיפול פולשני. מולה הגישה המכאנית- בדומה לשרברבים המתמודדים עם הפרעות בזרימה עקב "צינור חולה". הגישה המכאנית שונה בין הקרדיולוגים והכירורגים:
  הגישה הקרדיולוגית: משחילים לתוך העורק הכלילי החולה צינורית ארוכה, עליה מושחלים הבלון והתומכן. הרחבת האזור המוצר על ידי ניפוח בכוח רב של הבלון, ואחר כך מיקום סד צינורי וקפיצי המתרחב לתוכו, התומכן (Stent ) , כדי שהדופן החולה שנדחף הצידה לא יתמוטט בחזרה פנימה. דרך העורק המורחב והתומכן יזרום הדם. זאת גישה עם המוטו של לפתוח בכוח, ואם לא ילך אז ביותר כוח, ואז החולה נשאר עם העורק החולה אך הפתוח, כמוליך הדם, גם לאחר הטיפול.   
  הגישה הכירורגית: לא להסתמך כלל על העורק החולה. העורק הזה חולה ומסויד גם לפני וגם אחרי האזור שיטופל בצינטור, ולכן הוא מועד להיצרויות חוזרות, לפני, אחרי ובתוך התומכן. הכירורג שואף לאספקת דם העוקפת את העורק החולה והאזור החסום בו ומספקת דם לאזור מעבר לו, לאזור הבריא של העורק, על ידי הבאת כלי דם אחרים, בריאים, שישמשו כמעקפים; תחליף עורק בריא לחלק החולה של העורק הכלילי. העורקים שהוכיחו עצמם כתחליף מעולה לעורקים הכליליים עצמם הם עורקי השד הפנימיים, באנגלית mammary artery , וזה שמם הרווח גם בז'רגון בארץ: הממרי, הממריות. אין להם כלל נטייה להסתייד בהמשך. מעקפים יעילים אך פחות מומלצים הם קטעי וריד מהשוק, הוריד הספני. באיכות הביניים זה מעקף מהעורק הרדיאלי, עורק האמה. המעקפים מושקים לעורקים כליליים כבר באזור הבריא שלהם ( השקה- חיבור כירורגי של עורק לעורק). הגישה הכירורגית דוגלת לא להשאיר את אספקת הדם ללב תלויה בעורקים חולים ומוצרים מאוד שהורחבו, אך כול הרבדים הטרשתיים המסוכנים נשארו בתוכם ויכולים לחסום אותם שוב, אלא בעורקים בריאים שיזינו את הלב דרך החלק הבריא של העורקים הכליליים עצמם. כך אספקת הדם ללב הינה דרך עורקים בריאים לכול אורכה.
המאפיין את הפיתרון בצינטור עם הרחבה ותומכן הוא במספר היבטים:
הפעולה כולה נעשית בצינטור, לפעמים אף מיידית בסיום הצינטור האבחנתי, ובד"כ היא אף מהירה. התחלואה בד"כ קטנה. החולה משתחרר בו ביום או למחרתו. ס"ה מהיר ואלגנטי. חסרונותיה העיקריים בכך שאינה מתאימה לכל מצב, שבדרך כלל אינה מטפלת בכול החסימות, אלא רק בעיקריות, שיש שכיחות לא קטנה של הצרויות חוזרות מאוחרות, תעוקה חוזרת, וצורך בהתערבויות חוזרות, בצינטורים נוספים או ניתוח מעקפים.
המאפיין את הפיתרון בניתוח המעקפים הוא ממש היפוכו של הצינטור: הוא מאוד חודרני, וכרוך בפתיחת חזה, עם או בלי שימוש במשאבת לב-ריאה. יש לו תחלואה מיידית, אשפוז של כ 5 ימים, צלקת לאורך החזה וחזרה לעבודה לאחר כ- 6 שבועות. יתרונותיו: הוא מתאים כמעט לכל מצב, מספק בד"כ פיתרון טוב ומלא יותר למחלה רב-כלית, שכיחות חזרת אירועי תעוקה נמוכה מאוד ויש שכיחות קטנה משמעותית של צורך בהתערבויות חוזרות.

 

נעשו עבודות השוואתיות רבות, גדולות כקטנות, על התוצאות לטווח מעקב ארוך אחרי הטיפול בשתי הגישות. מהגדולות האמינות והמדוברות יותר זה מחקר ה: SYNTAX . ההערכה הקרדיולוגית של המצנטרים הייתה שבחולים במחקר הזה היו בממוצע ארבע היצרויות משמעותיות בעורקים הכליליים שלהם. נמצא יתרון לגישה הקרדיולוגית בעניין משך האשפוז ופחות סיבוכים של נזק מוחי (הנדירים סך הכול בשתי השיטות).  חסרונותיה: מטפלת רק בכמחצית (55%) מהחסימות המשמעותיות, ויש שכיחות גבוהה של חזרת התעוקה ושל  פעולות חוזרות (צינטורים, ניתוחי מעקפים). נמצא יתרון לשיטה הכירורגית בעיניין שכיחות נמוכה של חזרת התעוקה, ושל שלמות הטיפול, 65% מההיצרויות מטופלות(ממוצע המעקפים היה 3.0 לחולה במחקר זה). יש שכיחות נמוכה של התערבויות חוזרות (צינטורים, ניתוחים). מאידך משך האישפוז ארוך יותר ויש מעט יותר אירועים מוחיים בעקבות הניתוח, מאשר בעיקבות צינטור (שוב: הם נדירים בשתי השיטות).  

 

 

מכול האמור לעיל נובעת גישתי אני ( פרופ' ארם ק. סמולינסקי) לתכנון ניתוחי המעקפים שאני מבצע: 1) ריבוי מעקפים, בידי בממוצע 4.3 לחולה. כמחצית מהחולים שלי יקבלו חמישה מעקפים. 2) שימוש בעורקי השד הפנימיים בכול החולים. בידי, כמעט ב- 100% מהחולים יהיה שימוש בעורק ממרי (עורק השד הפנימי) אחד לפחות, וב-93% שימוש בשני העורקים הממריים. בשימוש בשני העורקים הממריים הרי במעל 90% הם ימשיכו להיות מוזנים כול אחד ממקורו הוא, להבטחת גיבוי רחב יותר למקורות אספקת הדם ללב. 

 

 

ניסיון אישי: רשימת פרסומים בנושא ניתוחי מעקפים: