מבנה מסתם מיטרלי תקין:  
 המסתם המיטרלי נראה כמו שני עלים עיקריים (קדמי ואחורי) דמויי מצנח, האחוזים בהיקפם ישירות לשולי שריר החדר, ובמרכז על ידי מיתרים רבים(Chordae ) האחוזים בתוך חלק של שריר הלב הנקרא השרירים הפפילרים. כאשר החדר השמאלי מתכווץ הם מתנפחים על ידי תנועת הדם ויוצרים  כאמור צורת  כיפה (או כיפות), כאשר  במרכז, נוצר אזור רחב של מגע ביניהן. ככול שלחץ הדם בחדר השמאלי גבוה יותר, כך אזור המגע מתהדק יותר, ומונע דליפה גם בזמן עליות לחץ בחדר . כאשר החדר עובר הרפיה עלי המסתם נפתחים לתוכו. בסרטון המלווה הסבר על מבנה ותיפקוד המסתם המיטרלי:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הגורמים לאי ספיקה של המסתם המיטרלי- ואיך מתקנים אותם:
המסתם המיטרלי והחדר השמאלי משולבים זה בזה. פגיעה בתפקוד האחד יפגע בתיפקוד האחר.  
אי ספיקה יכולה להיגרם בגלל קרע במיתרים; עקב בלאי , עקב תהליך זיהומי,  כחלק ממחלת רקמות חיבור (מסתם מיקסומטוטי -Myxomatous mitral valve disease ) ועוד. במצב זה כאשר לחץ הדם בחדר השמאלי עולה, העלים לא אחוזים בשוליהם החופשיים, הם מתנפנפים לתוך העלייה השמאלית, ויש זרימה חופשית של דם בלחץ גבוה מהחדר לעלייה. סרטון הסבר:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

הדליפה של המסתם, באם היא כרונית, גורמת להעמסת נפח מתמשכת על החדר, להרחבת החדר השמאלי וטבעת המסתם, מה שמגביר עוד יותר את אי הספיקה. דהיינו מה שמתחיל כאי ספיקה מיטרלית קלה, עלול להתגבר עם השנים ולהתקדם לאי ספיקה קשה.
איך מתקנים קרע במיתרים?
•    פגם במיתרים יתוקן בדרך כלל על ידי החלפתם במיתרים סינתטיים, מחומר גורטקס. סרטון הסבר:

 

 

 

 

 

 

 

 

•    כריתת קטע העלה שהמיתרים שלו נקרעו יחד עם המיתרים הפגועים ותפירת השוליים הנותרים אחד לשני (Quadrangular resection).​

 

תהליך של מחלת לב רוימטית, שהיה שכיח בדור טרום האנטיביוטיקה, וכיום מצוי בעיקר באזורים נחשלים, מתאפיין בהתעבות ואובדן הגמישות של עלי המסתם, המיתרים והשרירים הפפילרים. שכיח  שהתעבות המסתם גורמת להיצרות. 
איך מתקנים תהליכים על רקע רוימטי?
•    כאשר העלים מתעבים, איזור המגע בשולי המיפתח שביניהם (קומיסורות commisures )  יכול להידבק. כך נגרמת הקטנת המפתח הנותר והיצרות המסתם, דבר אופייני לתהליך רוימטי                 ( Rheumatic mitral stenosis ); ניתן לעיתים במקרים קלים לפתוח את ההידבקות הזאת על ידי הרחבה בכוח, על ידי בלון בצינטור (Balloon Valvuloplasty ),  או הפרדה בניתוח לב פתוח בין העלים המאוחים בחיתוך מדויק, וכן אף להפריד את ראשי השרירים הפפילרים המאוחים       ( open mitral commisurotomy).
•    עלה קדמי שהתעבותו גרמה לו להיות קטן מעט למפתח, ובכך להביא לדליפה, ניתן להגדלה בניתוח לב פתוח על ידי טלאי.
•   היות ועלי המסתם, המיתרים והשרירים הפפילרים, מעובים ומצולקים, הרי שכיח שקשה להגיע לתיקון טוב ומאריך ימים, ומעדיפים להחליף את המסתם במסתם תותב (החלפת מסתם- ראה בהמשך). 

 
אי הספיקה של מסתם מיטרלי עלולה להיגרם על ידי תהליך ראשוני של הרחבת החדר השמאלי וטבעת המסתם, כמו שקורה במחלת מסתם מיקסמטוטית, בקרדיומיופתייה ראשונית ועוד, וגם להפך: אי ספיקה מסיבה אחרת יכולה להוביל להרחבת החדר השמאלי. במצב זה אזור המגע בין העלים נהיה צר יותר ויותר, עד שנהיה בלתי מספק ותופיע אי ספיקה של המסתם.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

איך מתקנים אי ספיקה על רקע הרחבת החדר השמאלי?
•    על ידי הקטנת הטבעת המורחבת לגודל המתאים למסתם, בדרך כלל, לגודלו של העלה הקדמי בלבד. הדבר מושג על ידי תפירת אביזר, טבעת אנולופלסטייה (mitral annuloplasty ring ), או רק החלק האחורי של ההיקף, שהוא החלק בו קורית רוב ההרחבה של טבעת המסתם (posterior band annuloplasty ).  היות וכמעט כול אי ספיקה מיטרלית היא בפני עצמה גורם להרחבת הטבעת, הרי מוסיפים בדרך כלל בסיום כול תיקון אחר גם טבעת אנולופלסטייה.  

​

אי ספיקה יכולה להיגרם על ידי פגיעה ממוקמת בשריר הלב, באזור בו אחוז המסתם, כמו אוטם שריר הלב בדופן האחורי (אופיינית לחסימה בעורק הכלילי העוקף). שריר הלב בדופן האחורי, עליו אחוז העלה האחורי, נפגע, ונהפך לצלקת שאינה מתכווצת. תנועת העלה האחורי התלויה בשריר זה נפגעת, והמסתם דולף   ( Functional Mitral Regurgitation ).
איך מתקנים אי ספיקת המסתם על רקע פגיעה בשריר הלב?
היות והמסתם לא נפגע ישירות, זה שריר הלב שנפגע, אין מה לתקן במסתם. יש לגרום לכך שלמרות שתנועת העלה האחורי נפגעה, הוא ימשיך להיעמד מול העלה הקדמי ויחד איתו להביא לאטימה מלאה. הדבר מתבצע על ידי הכנסת עיוות שינטרל את ההפרעה החדשה בתנועת העלה:
•     כופים על הטבעת הטבעית של המסתם אביזר של טבעת אנולופלסטייה קטנה מידי, כמו 26 מ"מ למשל  (מפתח המסתם הוא בד"כ בתחום 30-38 מ"מ)- Undersized annuloplasty ring. במצב כזה עלי המסתם יהיו קרובים מאוד זה לזה, וייווצר משטח מגע לא בדיוק בקו הנכון, אך עדיין עשוי לספק. יש המעדיפים שילוב של טבעת   קטנה רק במעט, כמו 30 מ"מ, בתוספת תיקון שפה לשפה- Alfieri  (מסבר בהמשך).
• תיקון מסתם מיטרלי שפה לשפה (Edge to Edge Repair ), הקרוי גם ע"ש ממציאו, פרופסור אלפיירי- Alfieri: המנתח מחבר קטע קטן במרכז שפת העלה המיטרלי הקדמי, לקטע דומה במרכז שפת העלה האחורי. מפתח המסתם, שהיה כמעט עגול קודם לכן, מחולק כך לשני מפתחים עגולים קטנים יותר. טכניקה זו יעילה במקרים של קרע במיתרים באזור מרכז המסתם, במקרים של הרחבת החדר (יחד עם טבעת אנולופלסטייה), ולעתים כגיבוי לתיקון בשיטה אחרת, שלא היה מוצלח מספיק. (בשימוש גם בהגיון זה, בגרסה הצינטורית, ה- Mitral Clip) .ככול שהתיקון הזה לא מחזיר את המסתם לצורתו התקינה, הרי כאשר הוא מוצלח הוא יעיל מאוד ולאורך זמן.
מעקב ארוך טווח אחרי אוכלוסיות אנשים שעברו תיקון מוצלח של מסתם מיטרלי, מראה שקרוב ל- 90% מהם לא יזדקקו לניתוח חוזר.

​

החלפת מסתם מיטרלי- Mitral Valve Replacement : כאשר תיקון של המסתם המיטרלי לא מתאים או נכשל, קיימת האופציה להחליפו במסתם תותב . היות והמסתם המיטרלי הטבעי והחדר השמאלי הם יחידה משולבת אחת, כאשר בה שריר החדר השמאלי, השרירים הפפילרים, המיתרים ועלי המסתם תומכים זה בזה, הרי כריתה פשוטה של המסתם החולה לצורך החלפתו תפגע קשות במבנה החדר ויעילותו. לכן בעת החלפת המסתם המיטרלי שומרים על העלה האחורי, לפחות, והמיתרים שלו. ראה בתמונה למטה של המסתם התותב במקומו בתוך החדר.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

המסתמים החליפיים הם משתי קבוצות עיקריות :

• מסתם לב מכאני- Mechanical Prosthetic Heart Valve .
דוגמה בתמונה : מסתם מכאני דו- עלעלי של חברת On-X.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

מסתמים אלה מרכבים מחומרים סינתטיים מתוחכמים וחזקים. הם יעילים מאוד מבחינת תפקוד המסתם ותוחלת החיים שלו: הם חזקים מאוד, ויש מעקב של עשרות שנות פעילות ללא כשלון מכאני. ברובם יש מעין שתי דלתות, הנעות באופן חופשי כמעט בתוך טבעת , ומאפשרות לדם לזרום רק בכוון הרצוי. חסרונות: 1) הם דורשים דילול דם על ידי תרופות חזקות, קומדין או סינטרום, עם מעקב מדוקדק על ידי בדיקות דם. לטיפול בתרופות אלה יש סיכונים משלו, עם סיכון תמותה של כ-1% לשנה. 2) יש להם צליל/ רעש מסתם קל. תיקתוק אשר במיעוט החולים מהווה מטרד רציני.
• מסתם ביולוגי- Biologic prosthetic heart valve: מסתם המבוסס על מסתם לב שהוצא מחיה (חזיר בד"כ), או צדר (Pericard ) של עגל, טופל בתהליך נוגד דחייה, וקובע על מסגרת מתאימה.  תמונה . 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

יתרונות המסתם הביולוגי: 1) הוא לא דורש טיפול לכול החיים בדילול הדם על ידי קומדין (או סינטרום),  טיפול עם סכנות וסיבוכים משלו. 2) הוא שקט. למעשה החולה שעבר את הניתוח ממשיך בחייו כמו איש רגיל, ללא מחלת מסתם.  חסרונות המסתם הביולוגי: תוך מספר שנים הוא יתפקד פחות טוב, כנראה יסתייד, ויהיה צורך להחליפו. מרווח הזמן על להחלפה אינו אחיד, ונע בין שנים ספורות לעשרות שנים.  בנוסף, במעקבים ארוכי הטווח אחרי אוכלוסיות חולים, נמצא שבעמדה המיטרלית, עליה אנו דנים כאן, המסתמים הביולוגים פחות מוצלחים. יש ברשת סרטון אנימציה של חברת אדוארדס על המסתם המיטרלי , באתר החברה.
היות והסיכוי לכשל של המסתמים הביולוגים הולך ועולה עם הזמן, הגישה הרווחת היא להשתמש במסתמים ביולוגים בחולים עם תוחלת חיים קצרה יחסית, כלומר- מבוגרים.  כיום מגיל 60-65 ומעלה מעדיפים מסתמים ביולוגים. באנשים צעירים הגישה הרווחת היא להעדיף מסתמים מכאנים.

החולה הזקוק לניתוח המסתם המיטרלי, מה עליו להעדיף?
דעת הרוב, הקונצנזוס, וגם מסמכי העמדה של האיגודים המדעיים ממליצים להעדיף תיקון טוב על החלפה. לצורך זה יש לבחור רק ברופאים מנתחים המסוגלים להבטיח בביטחון של מעל 90%, שכאשר הם מתכננים תיקון של המסתם, המסתם אומנם יתוקן, ולא יוחלף .
החלפת מסתם מיטרלי בתהליך של צינתור פולשני: שטח זה נמצא עדיין בחיתוליו, אך הוא מתקדם במהירות. 
ניתוחי מסתם מיטרלי בשיטה של ניתוחי לב זעיר פולשניים (הפנייה לפרק נפרד):  

פרוצדורות כירורגיות נוספות בעת ניתוחי המסתם המיטרלי:

ניתוחי תיקון או החלפה של מסתם מיטרלי הם לעיתים חלק מניתוחים מרכבים יותר;
• ניתוחים של מספר מסתמים, כמו מסתם מיטרלי + אאורטלי+ טריקוספידלי(הפנייה),
• בצרוף לניתוח מעקפים לעורקים הכליליים (הפנייה),
• בחלק מהם מתווסף קטע של צריבה מיוחדת של דופן העלייה (Ablation )   לטיפול בהפרעות קצב עלייתיות, במיוחד בפרפור עליות.  ברוב הניתוחים גם כורתים או אוטמים את האוזנית השמאלית, היות וזהו המקום בו נוצרים קרישים, המסוכנים במקרה של תסחיפים.

 

ניסיוני האישי הוא של אלפי ניתוחים של מסתמי הלב, כמחציתם של המסתם המיטרלי. מאות רבות של ניתוחים לתיקון המסתם, ומאות להחלפתו. המסתם המיטרלי מהווה נושא בו אני מיומן במיוחד, ואף תרמתי רבות להבנתו ופיתוחו. ראה אף את רשימת המאמרים שלי  בנושא, להלן: 

 

 

 רשימת פרסומים בנושא המסתם המיטרלי